| 年___月___日 |
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※フリガナ |
※性別 |
男 ・ 女 (○で囲む) |
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※お名前 |
※生年月日 |
昭和 平成 ___年___月___日 | ||
| ※ID番号 | ※パスワード | |||
| ※電話番号 | 自宅( - - ) 携帯( - - ) | |||
| ※住 所 | 〒 - |
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※ご職業 |
会社名 |
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※ご連絡先 |
自宅・携帯・メール |
メールアドレス |
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振込口座
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※金融機関名 |
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※支店名 |
※口座種別 |
普通・当座 |
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※口座番号 |
※口座名義 |
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買取希望商品
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※ブランド |
※品名 |
購入価格 |
付属品 |
見積り金額 |
その他コメント |
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